<form name="fZgloszenie" action="" method="post">
Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe
  <table border="1">
    <tr> 
      <td colspan="6"><b>Dane osobowe:</b> </td>

    </tr>
    <tr> 
      <td>Imię: *</td>
      <td><input type="Text" name="imie" size="11" value=""></td>
      <td>Nazwisko: *</td>
      <td><input type="Text" name="nazwisko" size="11"  value=""></td>
      <td colspan="2">&nbsp;</td>
    </tr>

    <tr> 
      <td colspan="3"><b>Adres do korespondencji:</b> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td>Ulica: *</td>
      <td><input type="text" name="ulica" size="11"  value=""></td>
      <td>Miejscowość: *</td>
      <td><input type="text" name="miasto" size="11"  value=""></td>

      <td>Kod pocztowy: *</td>
      <td><input type="text" name="kod" size="6"  value=""></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td>E-mail (koniecznie): *</td>
      <td colspan="4"><input type="text" name="email" size="20"  value=""></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td colspan="6"><b>Kraje zwiedzone w roku bieżącym i poprzednim:</b><br> <textarea name="kraje_zwiedzone" cols="50" rows="3"></textarea> 
      </td>

    </tr>
    <tr> 
      <td colspan="6"><b>Wszystkie zwiedzone kraje (dotyczy "nowych" OSOTT-owiczów):</b><br> <textarea name="kraje_zwiedzone_wszystkie" cols="50" rows="5"></textarea> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td colspan="6"><strong>Zgłaszam udział w pokazie przeźroczy:</strong><br> <br  />
      <input type="checkbox" name="tradycyjnym"  />tradycyjnym<br  />

      Tytuły pokazów: <textarea name="tytuly_tradycyjnym" cols="50" rows="3"></textarea><br  />
      <input type="checkbox" name="multimedialnym" />multimedialnym<br  />
      Tytuły pokazów: <textarea name="tytuly_multimedialnym" cols="50" rows="3"></textarea>
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td colspan="6"><strong>Zgłaszam udział w sesji &quot;Geografia Podróżowania&quot; 
        (nazwy krajów)</strong><br> <textarea name="sesja_geograficzna" cols="50" rows="3"></textarea> 
      </td>

    </tr>
    <tr> 
      <td colspan="6"><strong>Zgłaszam zakwaterowanie w opcji:
      <br>(proszę zaznaczyć odpowiednią pozycję)</strong><br> <br  />
      <input type="radio" name="nocleg" value="1" />standard dom wczasowy (pokoje 2 i 3 osobowe)<br  />
      <input type="radio" name="nocleg" value="2"  />standard hotelowy (2-os)<br  />
	<input type="radio" name="nocleg" value="3"  />standard hotelowy (1-os)<br  />

      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td colspan="6"><strong>Proszę o zakwaterowanie wspólnie z:
      <input type="text" name="zakwaterz" size="30"  value="">
      


      </td>
    </tr>    
  </table>

  <hr>

  <p><input type="Submit" name="submit" value="Wyślij formularz"> <input type="Reset"

  value="Wyczyść formularz"> </p>

</form>